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    打铁先得自身硬，为医更要本领强一一北方医院消化内科主任、内镜室主任刘川贵讲授《病历书写基本规范》​

    时间：2023-04-12 16:29:48 点击：0次 作者：新华医疗集团北方医院

    磨刀不误砍柴工！

    昨日下午，新华医疗集团北方医院科教科主办，每周四业务学习培训大练兵继续开讲，开讲嘉宾是消化内科主任、内镜室主任刘川贵，他主讲的题目是《病历书写基本规范》。

    这也是北方医院2023年全年42场系统学习培训中的第8场大课！

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    部分科主任、副主任、护士长和医生、护士聆听了讲座。

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    病历书写极其重要：

    是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；
    是医院管理、医疗质量和业务水平的反映；
    是临床教学、科研和信息管理的基础资料；
    是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据；

    病历还是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

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    刘川贵主任结合多年临床实践和丰富经验，详实、透彻地讲授了病历书写基本规范的几十个方面：

    病历书写的概念及其重要性；
    病历书写的种类（住院病历和门诊病历）；
    病历书写的基本规则和要求；
    完整病历的格式；
    主诉和现病史；
    现病史存在的主要问题；
    既往史系统回顾；
    个人史、婚姻史、月经生育史、家族史；
    体格检查、实验室及其他检查结果；
    病历摘要、初步诊断（诊疗示例、临床诊断的种类、内容与格式）；
    临床综合诊断入院记录；
    病程记录（首次病程记录和日常病程记录）；
    存在的主要问题、解决方案；
    上级医师首次查房记录；

    出院记录、知情同意书和门诊病历等。

    心系患者冷暖，情牵万家灯火！

    刘川贵主任的一堂大课，受到现场聆听的北方医院科主任、副主任、护士长和医生护士的一致好评！

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